증명서(확인서) 발급 신청서
■ 개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의 (개인정보의 수집·이용·제공 목적) 본 동의서는 증명서 발급 자료로만 활용합니다. (개인정보의 수집·이용·제공 항목) 이름, 나이(생년월일), 성별, 주소지, 고용 또는 고용갱신연월일, 계약기간, 그 밖의 고용에 관한 사 항, 종사한 업무와 그 내용, 퇴직연월일과 사유 등에 관한 내용으로 작성하신 신청서 또는 인사기록카드에 근거합니다. (개인정보의 수집·이용·제공 기간) 해당 신청서의 보유기간은 2년으로 하며 이후에는 파기됩니다. (개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의를 거부할 권리) 정보주체는 개인정보의 수집·이용·제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이미 제공된 정보라도 당사자가 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 단, 개인정보 수집·이용·제공에 관하여 동의 하지 않았을 경우에는 증명서 발급 처리가 제한되어 신청이 정상적으로 이루어지지 않을 수 있습니다. 본인은 경력증명발급을 위하여 ｢개인정보보호법｣등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 해당 기관에 제공하는 것에 동의합니다. 동의하지 않습니다. 또한, 본인이 서명 날인한 신청서의 복사본은 증명서 발급에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일 하게 유효하다는 것을 인정하며 위의 내용에 동의합니다. 동의하지 않습니다. 2019년 월 일 이 름 : (인)
이 름			생년월일
전화번호			성 별		남 여
핸 드 폰			용 도
주 소
제 출 처	기관제출
발급종류	① 시간제 활동확인서	( ) 통		② 재직증명서 (상근직)		( ) 통
	③ 경력증명서	( ) 통		④ 프로그램 활동확인서		( ) 통
근무(활동)기간
활동내용
기 타
상기 내용과 같이 증명서 발급을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (자필서명) 사회복지법인 가정복지회 대구 서구청소년상담복지센터 귀하

개인정보 수집·보유·이용 동의서

<재직자, 퇴직자의 증명서 발급을 위한 개인정보 수집·보유·이용에 관한 동의서>

❏ 대구서구청소년상담복지센터에서는 관련법령 개인정보보호법 (일부개정 2015.07.24.) 법률 제12504호 (일부개정2014.03.24.) 법률 제12844호 (정부조직법, 일부개정 2014.11.19.)에 의거하여 근로자의 개인정보를 수집·보유·이용함에 있어 아래와 같이 정보주체자의 동의를 받고 있습니다.

제 1조 (개인정보의 수집·보유·이용 목적)

원칙적으로 퇴직 근로자의 경력 증명에 관한 정보는 근로자 퇴직 후 1년간 해당 기관에서 보관을 하게 되며(근로기준법 제39조 및 동법 시행령 제19조), 퇴직 후 3년의 기간을 초과하는 자의 경력 증명 발급은 해당 개인정보 보유 및 이용에 동의서를 제공한 자로 제한합니다.

제 2조 (개인정보의 수집·보유·이용 항목)

이름, 나이 (생년월일), 성별, 주소지, 고용 또는 고용갱신 연월일, 계약기간, 그 밖의 고용에 관한 사항, 종사한 업       무와 그 내용, 퇴직 연월일과 사유 등에 관한 내용으로 인사기록카드에 근거합니다.

제 3조 (개인정보의 수집·보유 및 이용 기간)

사용증명서의 청구에 관한 근로기준법 제19조에 의거 보관 연한 만료시점으로부터 5년간이며 이후 파기됩니다.

제 4조 (개인정보의 수집·보유·이용에 관한 동의를 거부할 권리)

정보주체는 개인정보의 수집·보유·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 이미 제공된 정보라도 당사자가 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다. 단, 개인정보 수집·보유·이용에 관하여 동의하지 않았을 경우에는 증명서 발급 처리가 제한되어 신청이 정상적으로 이루어지지 않을 수 있습니다.

제공된 정보는 위에서 명시한 범위 내에서 처리하며 정보주체의 사전 동의 없이 본래 범위를 초과하여 처리하거나      제 3자에게 제공하지 않으며 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않음을 알려드립니다.

본인은 상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며, 위의 목적으로 개인정보를 수집·보유·이용하는 것에  동의합니다.   동의하지않습니다.

20     년      월      일

신 청 자  :             (인)

사회복지법인 가정복지회

대구 서구청소년상담복지센터